予約済の方は次の何れかに○印をつけてください。
（　　　）電話予約
（　　　）インターネット予約	受講希望日	平成　　　年　　　月　　・　　日　　	

申込書・修了者台帳

職長等安全衛生教育[12Ｈ]

（受講する方を○印で囲んで下さい。）

職長・安全衛生責任者教育[14Ｈ]

（受講する方を○印で囲んで下さい。）

(受講する方を○印で囲んで下さい。)

※ 受付番号		
※ 修了証番号		※ 修了証交付年月日		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のりづけ

ふりがな		写真について

写 真 貼 付 

3.0cm×2.4cm
申請前6ヶ月以内に撮影した上三分身　正面脱帽、無背景のもの　　　　
　(裏面に氏名記入)			
氏名					
生年月日	昭和　・　平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　日 生			
現住所	〒　　　　－　　　　		TEL　　　　（　　　　）　　　　	

勤

務

先	会社名	
	
				TEL　　　　（　　　　）　　　　	
	所在地	〒　　　　－　　　　	

連絡先	担当者名	部課名	
			
			TEL　　　　（　　　　）　　　　	
事業場の業種

該当するものに
○印で囲んで下さい。	建設業　　　製造業　　　電気業　　　ガス業　　　自動車整備業　　　機械修理業	
備考		
平成　　　　　年　　　　月　　　　日	（公社）大阪労働基準連合会長　殿	
(注)１．表題の受講する講習の種類を丸印で囲んで下さい。
２．本様式は、Ａ４版サイズで提出してください。（感熱紙不可）
　　　　　    　※印欄は記入しないこと。
《個人情報について》
個人情報につきましては、当会が安全に管理し、本講習の実施目的以外には使用致しません。	

	大基連使用欄	<申込方法>　窓口　・　郵便　・　現金　・　振込　・　ﾃｷｽﾄ送料